Nancy A. Rigotti, MD y Richard C. Pastemak, MD

Riesgos y tratamiento

     El tabaquismo es la principal causa prevenible de muerte en Estados Unidos, y una causa importante de cardiopatía coronaria.(6,67,101) Se estima que el tabaquismo de cigarillos ha originado 418.690 de las más de dos millones de muertes en ese país en 1990, o una de cada cinco muertes, y que 98.921 de esas muertes atribuibles al tabaquismo, o casi 25 %, se debieron a cardiopatía de origen isquémico, y 179.820 (43%) a todas las enfermedades cardiovasculares. La cardiopatía coronaria (CHD) genera más fallecimientos relacionados con tabaquismo que el cáncer pulmonar, aun cuando el riesgo relativo de este último en fumadores excede con mucho su riesgo de padecimiento cardiovascular. Se estima que 29% de las muertes por cardiopatía coronaria es atribuible al tabaquismo.(49) En 1993, el costo estimado del cuidado médico de todas las enfermedades relacionadas con el tabaquismo fue de 21.900 millones de dólares.(16)
      La extensión del daño causado por el tabaco hace que el tratamiento del tabaquismo, y no tan sólo de las enfermedades relacionadas con el mismo, sea una prioridad alta para los médicos. Las pruebas indican que esto no está ocurriendo. Apenas 50% de los fumadores recuerda haber sido interrogado acerca del tabaquismo por un médico, aun cuando se estima que 75 % de los fumadores estadounidenses acude con un médico cada año.(102) Si bien esta cifra puede tener sesgo en dirección descendente debido a que algunos fumadores pueden no recordar lo que no desearon escuchar, sugiere que los médicos necesitan emitir un mensaje más potente y más eficaz acerca de la importancia del cese del tabaquismo para llegar a todos los fumadores. En este artículo se revisan los efectos del consumo de tabaco y del cese del tabaquismo sobre la CHD, y se esboza un método para que los médicos lo utilicen cuando atienden a fumadores en la práctica intrahospitalaria y ambulatoria.

RIESGOS DEL TABAQUISMO DE CIGARRILLOS PARA LA SALUD

      Pruebas epiderniológicas abrumadoras apoyan la conclusión de que el tabaquismo es una causa de enfermedad cardiovascular. En muchos estudios epidemiológicos observacionales efectuados en muchas naciones se ha demostrado una relación potente y constante entre dosis y respuesta entre CHD y la duración del tabaquismo y la intensidad del mismo.(15, 49,102., 104, 108) En ambos sexos, el tabaquismo es una causa importante de padecímiento cardiovascuIar, incluso infarto de miocardio, muerte súbita, apoplejía, vasculopatía periférica y aneurismas aórticos.(21,31,114.108) En comparación con no fumadores, los fumadores actuales tienen incremento de 70% del riesgo de CHD letal, y riesgo dos a cuatro veces más alto de CHD no letal y muerte súbita.(19) Entre fumadores con CHD establecida, el tabaquismo puede interferir con el tratamiento al alterar el metabolismo de los antianginosos estándar como bloqueadores beta y bloqueadores de las vías del calcio. El tabaquismo de cigarillos actúa de manera sinérgica con los otros dos factores de riesgo de CHI) importantes (hipertensión e hiperlipemia) para incrementar mucho el riesgo de CHI). El uso de anticonceptivos orales también actúa de manera sinérgica con el tabaquismo para incrementar de manera sustancial el riesgo de infarto de miocardio, hemorragia subaracnoidea y apoplejía en mujeres.(19,60)
     Además de sus efectos sobre la vasculatura, el consumo de tabaco genera enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cáncer en muchos sitios, entre ellos los pulmones, la laringe, la cavidad bucal, esófago, vejiga, riñones y cuello uterino. Es un factor de riesgo para cáncer pancreático y enfermedad ulcerosa péptica, y una causa importante de incendios letales. El tabaquismo incrementa el riesgo de complicaciones del embarazo, y es la principal causa prevenible de peso bajo al nacer.(104) No hay una magnitud de consumo de tabaco que no plantee riesgos. El riesgo de infarto de miocardio y la mortalidad cardiovascular están aumentados en sujetos que fuman apenas uno a cuatro cigarrillos al día.(108) El tabaquismo de cigarrillos con contenido más bajo de alquitrán y nicotina no disminuye el riesgo de enfermedad cardiovascular vinculado con el tabaquismo.
      Los peligros para la salud planteados por el tabaquismo no se limitan a los que sufren los fumadores mismos. Los no fumadores pueden sufrir daño por exposición crónica al humo de tabaco en el ambiente. Están mejor documentados los riesgos para niños cuyos padres fuman. Tienen infecciones respiratorias más graves durante la lactancia y la niñez, más síntomas respiratorios, y mayor riesgo de otitis media crónica y asma que los hijos de no fumadores. Además, el humo de tabaco ambiental (ETS) aumenta el riesgo de cáncer pulmonar entre no fumadores. Un informe emitido en 1992 por la Environmental Protection Agency identificó al humo de tabaco ambiental como un carcinógeno, del cual dependen alrededor de 3 000 muertes por cáncer pulmonar al año en no fumadores en la parte no latina de América.(27) Cada vez más pruebas epidemiológicas y de laboratorio indican que la exposición pasiva al humo aumenta hacia alrededor de 30% el riesgo de muerte por cardiopatía de origen isquémico entre no fumadores que viven con fumadores .(36,37,96,99) Según un estimado, el tabaquismo pasivo causó 35.000 muertes de origen cardiovascular al año durante el decenio de 1980.(36) En un estudio acerca de no fumadores con angina de pecho, la exposición aguda a ETS redujo la capacidad para hacer ejercicio hacia 20 a 40%.(3) 

PREVENCIÓN PRIMARIA DE CARDIOPATIA CORONARIA

     Datos epidemiológicos resumídos en el 1990 Surgeon General´s Report on Smoking (102) demuestran que el cese del tabaquismo tiene beneficios para la salud en individuos de todas las edades, incluso los que dejan de fumar después de los 65 años de edad.(21,56) Durante 10 a 15 años de abstinencia, la mortalidad general de fumadores previos declina de manera gradual, y se aproxima a la de quienes nunca han fumado. Empero, el riesgo de enfermedad cardiovascular disminuye con mayor rapidez que el de cáncer o de mortalidad general. Estudios en sujetos de ambos sexos han demostrado que durante el primer año después de dejar de fumar se elimina alrededor de 50% del riesgo excesivo de infarto no letal, y en el transcurso de tan sólo dos a tres años el riesgo de fumadores previos puede aproximarse al de quienes nunca han famado.(89,90) La mortalidad cardiovascular también declina con rapidez después del cese del tabaquismo.(102) En un estudio, las mujeres que dejaron de fumar tuvieron reducción de 24 % de las muertes por enfermedad cardiovascular en el transcurso de dos años luego de abandonar el consumo de tabaco.(52) El grado al cual los fumadores se benefician con el cese del tabaquismo depende de la dosis previa de tabaco durante toda la vida, el estado de salud en el momento en que dejaron de fumar, y el tiempo transcurrido desde que lo hicieron.
     Los fumadores se benefician más si dejan de fumar cuando son más jóvenes ya que realmente tienen menos cajetillas al año de exposición a tabaco, y están libres de enfermedad relacionada con el tabaquismo.

PREVENCIÓN SECUNDARLA DE CARDIOPATÍA CORONARIA

     El cese del tabaquismo reduce la morbilidad y la mortalidad incluso entre personas que no dejan de fumar sino hasta después del diagnóstico de CHD (102). Esos beneficios se extienden a individuos de mayor edad, así como a los más jóvenes." Los estudios en los que se ha vigilado a sobrevivientes de infarto han demostrado reducción de la mortalidad general de 25 a 50 %, y riesgo reducido de infarto recurrente entre fumadores que dejan de hacerlo, en comparación con quienes siguen fumando.(1,22,94,102)
      Los fumadores que sobreviven a un paro cardiaco fuera del hospital, y dejan de fumar, viven más que quienes siguen fumando.(41)
     Se han demostrado resultados similares para fumadores bajo procedimientos para tratar CHD. En una vigilancia de pacientes inscritos en el Coronary Artery Surgery Study. (CASS), todos los cuales tuvieron CAD establecida en el momento del ingreso al estudio, y en 50 % de los cuales se practicó injerto de derivación coronarla (CABG), se informó que los fumadores que dejaron de hacerlo tuvieron supervivencia más prolongada, así como menos hospitalizaciones, angina y limitación de la actividad física, que quienes continuaron fumando. El beneficio para la salud fue más notorio para fumadores asignados al azar a CABG que para quienes recibieron tratamiento médico. Asimismo, puede haber incremento del riesgo de reestenosis entre personas que siguen fumando después de una angioplastia coronarla transluminal percutánea satisfactoria.(31) Por último, el resultado final de la intervención quirúrgica vascular periférica también mejora si los fumadores dejan de hacerlo después de la operación .(49)

FISIOPATOLOGIA

      Un cigarrillo es un sistema extraordinariamente eficaz para el suministro de los múltiples componentes de la combustión del tabaco. El humo de éste consta de más de 4 000 componentes individuales, de los cuales la nicotina y el monóxido de carbono son los que se han estudiado mejor y, en particular para el sistema cardiovascular, quizá los de mayor importancia. La aterosclerosis es la consecuencia de un proceso patógeno complejo; su expresión clínica depende de múltiples fenómenos que ocurren en la pared vascular. Desde hace mucho a partir de estudios de necropsias ha quedado claro que la presencia de aterosclerosis y la extensión de la misma en todos los territorios vasculares muestra relación cuantitativa con el tabaquismo.(65) Particularmente en lechos vasculares de calibre grande y mediano, el tabaquismo parece acelerar el proceso aterógeno de una manera dependiente tanto de la dosis como de la duración. (66)
      Cada vez se entiende mejor la "cadena de causación" que enlaza al tabaquismo de cigarrillos con enfermedad cardiovascular. Dicho tipo de tabaquismo se reconoce ampliamente como uno de los factores de riesgo cardiovascular más potentes, pero para entender su participación debe considerarse desde muchas posiciones ventajosas, El tabaquismo actúa sobre factores agudos y crónicos, y sobre sístémicos y celulares. Actúa de manera directa, y cuando se libera "de modo pasivo".

EFECTOS SISTÉMICOS

       La exposición tanto aguda como crónica al humo de cigarrillos tiene influencia desfavorable sobre el equilibrio entre aporte y demanda míocárdica de oxígeno. La inhalación de humo de cigarrillos incrementa tanto la frecuencia cardiaca como la presión arterial. Si bien el tabaquismo crónico puede disminuir la presión arterial basal, fumar un cigarrillo único incrementa la presión arterial tanto en fumadores como en no fumadores.(65) Probablemente, este efecto hemodinámico depende en gran parte de la nicotina, de la cual se absorben 50 a 150 ug con cada fumada. La nicotina actúa como agonista adrenérgico que media la liberación de catecolaminas; la exposición a nicotina conduce a concentraciones aumentadas de noradrenalina y adrenalina. (19)
      El incremento de la presión arterial y de la resistencia vascular periférica que se observa inmediatamente después de fumar un cigarrillo, que es más pronunciado con el envejecimiento, es directamente proporcional al aumento de la concentración plasmática de nicotina.(55) El efecto de fumar un cigarrillo entre fumadores habituales, en comparación con no fumadores, es similar respecto a los cambios de la presión arterial y la resistencia vascular, aunque los no fumadores tienen mayor incremento de la frecuencia cardiaca.(13) Esto sugiere que, en presencia de aterosclerosis preexistente, incluso un cigarrillo podría incrementar el riesgo de un fenómeno vascular agudo tanto en no fumadores como en fumadores habituales. Esta conclusión tiene importancia, en particular, en lo que se refiere a la exposición de no fumadores al tabaco ambiental. Ademas del impacto de los cambios hemodinámicos, los incrementos (vinculados con nicotina) de las catecolaminas también podrían causar modificaciones del potencial de arritmias cardiacas, factor que podria explicar parcialmente la relación conocida entre tabaquismo y paro cardiáco repentino. (41)
El 2 a 6 % del humo de un cigarrillo es monóxido de carbono. Este, al unirse a la hemoglobina, interfiere con el transporte de oxígeno, lo que disminuye la capacidad acarreadora de oxígeno en fumadores. La exposición a monóxido de carbono aminora la disponibilidad tanto de oxihemoglobina como de mioglobina. Un fumador promedio tiene aumento crónico de las cifras de carboxihemoglobina (alrededor de 5 %, límites 2 a 15 %).(7) No sorprende que se ha demostrado una relación directa entre dosis y respuesta entre la concentración de monóxido de carbono y angina o el umbral isquémico.(2)

EFECTOS VASCULARES

      Si bien los efectos sistérnicos del tabaquismo parecen relacionarse en gran parte con el efecto de la nicotina y los cambios del aporte de oxígeno, el tabaquismo también tiene efecto directo, potente y penetrante, agudo y crónico, sobre la vasculatura. Esto se ha estudiado bien en arterias tanto periféricas como coronarías.
     Se ha demostrado que la distensibilidad de las arterias tanto carótida como humeral disminuye después de consumir un cigarrillo.(13) Se entiende que la rigidez arterial aumentada participa tanto en el avance de la aterosclerosis como en la aparición de fenómenos cardiovasculares. Fumar un cigarrillo incrementa de modo agudo y reproducible la resistencia vascular coronaría, y reduce la velocidad de flujo coronario, incluso en individuos sin aterosclerosis coronaría.(83) Este efecto tiene consecuencias en potencia importantes, y en la actualidad está bien reconocido que en presencia de aterosclerosis coronaría, está potenciada la vasoconstricción coronaria.(61) Además, en algunos individuos se ha demostrado que un cigarrillo único produce constricción repentina y notoria (aproximadamente 40 %) de las coronarías epicárdicas.(83) Esa constricción podría iniciar con facilidad la rotura de placa. El tabaquismo también es un factor de riesgo importante para la producción de angina vasospástica en personas sin arteriopatía coronaría epícárdica importante.(98) Es probable que los cambios locales del flujo coronario causen las anormalidades regionales demostradas de la perfusión miocárdica y los incrementos acompañantes de la isquernía "silenciosa" que se observan entre fumadores de cigarrillos.(23)
     Gran parte del efecto del tabaquismo sobre la vasculatura quizás está mediado por una influencia directa sobre el endotelio. Se sabe que la dilatación en el antebrazo, medida por flujo, es dependiente del endotelio, y está cada vez más alterada en fumadores muy leves, leves, moderados e inveterados. (13) En ex fumadores, la dilatación mediada por flujo se aproxima a la que se observa en quienes nunca han fumado, lo que sugiere que la disfunción endotelial es reversible.(13) La dilatación medida por flujo está alterada en fumadores en comparación con no fumadores, (113) haya o no aterosclerosis coronaria.(43) Por último, se ha encontrado que las cifras tanto de un marcador relativamente específico de lesión endotelial (antígeno de factor de von Willebrand), como de una sustancia dilatadora relacionada con el endotelio (óxido nítrico) son anormales en fumadores en comparación con no fumadores. (9,68)

COAGULACIÓN

      La trombosis favorece la progresión de la aterosclerosis, y causa fenómenos de vasculopatía coronaría tanto agudos como crónicos. El tabaquismo influye sobre el sistema de coagulación en muchos aspectos. Se han estudiado mejor sus efectos sobre las plaquetas. Fumar dos cigarrillos aumenta la activación plaquetaria más de 100 veces.(80) Las consecuencias agudas potenciales de esto son claras, y es posible suponer también la importancia crónica, porque el tabaquismo incrementa la producción de factor del crecimiento derivado de las plaquetas, un favorecedor aterógeno del crecimiento de células del musculo liso.(93) Múltiples marcadores de la activación y de hiperreactividad plaquetarias están aumentados tanto de manera crónica en fumadores como de modo agudo por el tabaquismo. Esos incluyen los prostanoides proagregantes, tromboxano B2, tromboxano A2, prostagiandina F1 alfa, factor plaquetarío 4, y betatromboglobulina.(8, 59) Esos efectos parecen ser las consecuencias del tabaquismo, y no respuestas a la exposición a nicotina en sí, puesto que esta última por vía transdérmica no produce esos cambios.(8) Como se espera a partir de las observaciones anteriores, se ha demostrado que el tabaquismo aumenta el volumen del trombo de plaquetas inducido por colagena.(24)
     El tabaquismo también afecta la trombosis no mediada por plaquetas. Las concentraciones de fíbrinógeno sistemáticamente son más altas en fumadores,(8, 26, 65) así como las cifras de factor VII.(65) El aumento de fibrinógeno depende del número de cigarrillos fumados.(26) Las concentraciones tanto de fíbrinógeno como de factor VII disminuyen con el cese del tabaquismo, aunque este efecto puede tomar muchos años.(65) Hay controversias en cuanto el efecto del tabaquismo sobre la actividad fibrinolítica (cuyo deterioro se cree favorece la trombosis aguda). Pruebas epidemiológicas recientes sugieren que la actividad del plasminógeno hístico y las cifras del inhibidor del activador del plasminógeno 1 no se relacionan con el consumo de tabaco.(26) Con todo, otros datos han sugerido cambios de las variables fíbrinolíticas, congruentes con fíbrinólisis endógena menos activa.(26) La complejidad de este sistema sugiere que el efecto del tabaquismo quizá es variable y puede depender de otros factores concomitantes, entre ellos la edad, el género y el potencial fibrinolítico basal.

EFECTO METABÓLICO

      Se estima que alrededor de 10% del incremento del riesgo cardiovascular causado por el tabaquismo se debe a cambios (inducidos por el tabaquismo) de los lípidos séricos.(18) El tabaquismo origina incremento leve (3 %), pero dependiente de la dosis, del colesterol total. Sobrevienen cambios más notorios de las cifras de triglicéridos (incremento de 9%) y de lipoproteína de alta densidad (HDL)?colesterol (decremento de 6%), según se estima a partir de estudios combinados de adultos fumadores y no fumadores. (18) El cese del tabaquismo incrementa las concentraciones de HDL?colesterol hacia 6 a 8 mg/dl.(65, 5) Aun cuando no hay cambio notorio de las cifras absolutas de lipoproteína de baja densidad (LDL)?colesterol, el tabaquismo parece tanto modificar de manera oxidativa directa la molécula de LDL, como hacerla más susceptible a oxidación por otras fuentes.(42) Esa modificación incrementa mucho el potencial aterógeno del LDL?colesterol. El tabaquismo crónico también parece influir de modo desfavorable sobre el metabolismo de la insulina y la glucosa.. (26.,65, 95) Por último, el humo de cigarrillos y la hipercolesteremia actúan de manera sinérgica, particularmenté en la producción de disfúnción endotelial..(43)

EFECTOS DEL TABAQUISMO PASIVO

      Muchos de los efectos directos citados también se han demostrado ante tabaquismo pasivo.(37) En algunas circunstancias, los efectos parecen ser aún más pronunciados, como con la vasoconstricción inducida por tabaquismo pasivo.(72) Se ha demostrado que con éste sobrevienen inducción de anormalidades plaquetarias, aceleración de aterosclerosis, e incremento del daño miocárdico después de fenómenos de isquemía.(37) En un modelo de animales de experimentación, el tabaquismo pasivo indujo aterosclerosis, incluso a concentraciones menores que las que se encuentran con la exposición humana típica al humo de tabaco ambiental.(78)
      Las alteraciones fisiológicas y bioquímicas combinadas inducidas por el tabaquismo independientemente, y aún más por su interacción e interdependencia potenciales, se unen para inducir una carga densa sobre el sistema vascular. Las consecuencias patológicas del tabaco pueden observarse desde el favorecimiento temprano de la placa ateroesclerótica hasta el desencadenamiento final de un fenómeno cardiovascular.

POBLACION BAJO RIESGO

      Entre estadounidenses adultos, la prevalencia de tabaquismo de cigarrillos ha declinado mucho desde su máximo en 1965, cuando 40 % fumaba; (101, 104) en 1992 25.6% de los adultos fumaba. Esta declinación probablemente refleja el conocimiento cada vez mayor del público acerca de los peligros para la salud que plantea el consumo de tabaco. La declinación es atribuible más a un incremento del cese del tabaquismo que a un decremento de la tasa de inicio del tabaquismo, que no ha disminuido desde 1980. El tabaquismo suele empezar durante la niñez y la adolescencia. Casi 90% de los fumadores empieza a hacerlo antes de los 20 años de edad. (101) La prevalencia de tabaquismo ha declinado con mayor rapidez entre varones que entre mujeres, de modo que la brecha de género en la prevalencia de tabaquismo se ha estrechado considerablemente. Desde 1965 hasta 1992, la prevalencia de tabaquismo entre varones disminuyó de 50 a 28 %, en tanto entre mujeres lo hizo de 32 a 23.5 %. (14, 101) Es probable que esta diferencia continúe en disminución, porque las adolescentes están empezando a fumar a la misma tasa que los varones. Es probable que en el futuro esto contribuya a una carga mucho mayor de enfermedad cardiovascular y cáncer en mujeres.
      El factor sociodemográfico que tiene vínculo más estrecho con el tabaquismo es el nivel educativo, que sirve como un marcador para el estado socioeconómico. Desde 1965, la prevalencia de tabaquismo ha disminuido mucho entre sujetos con grados universitarios, menos entre individuos con educación de segunda enseñanza, y casi nada entre quienes no tienen un diploma de esta última. Como resultado, el tabaquismo tiene prevalencia más alta entre los estadounidenses con menos educación, grupo que presenta una carga desproporcionada de otros factores de riesgo cardiovasculares.(101) En la actualidad, la prevalencia de tabaquismo es más alta entre adultos jóvenes (25 a 44 años de edad).

CESE DEL TABAQUISMO

      En Estados Unidos, 50 % de quienes alguna vez han fumado ha dejado de hacerlo.(101) Las encuestas de fumadores previos revelan que 90% dejó de fumar por sí mismo, pero que no logró hacerlo al primer intento.(12) Si bien muchos fumadores consideran que dejar de fumar es un esfuerzo que sólo requiere fuerza de voluntad, los científicos conductuales comparan al cese del tabaquismo con un proceso de aprendizaje. Según esta opinión, los fumadores aprenden a partir de errores previos, lo que incrementa su probabilidad de dejar de fumar ante intentos subsecuentes. La mayoría de los fumadores informa que dejó de fumar de repente, aunque pueden reducir de manera progresiva el consumo de cigarrillos en preparación para dejar de fumar.
      Más de 90 % de los fumadores actuales sabe que el tabaquismo es peligroso para la salud, aunque puede desconocer la magnitud completa de los peligros que plantea. La mayoría de los fumadores actuales afirma que les gustaría dejar de hacerlo, y que ha hecho al menos un intento serio al respecto. No obstante, casi todos los intentos fracasan antes de dos semanas, y 70 % de los fumadores reanuda el consumo de tabaco en el transcurso de tres meses.(101) Debido a este fenómeno de recaída, los programas de cese de tabaquismo se valoran mejor mediante evaluación del estado en cuanto a tabaquismo un año después del final del programa. Son habituales las tasas de cese de 30 % a un año de vigilancia.

BARRERAS PARA EL CESE DEL TABAQUISMO DEPENDENCIA A LA NICOTINA

      Los productos del tabaco son adictivos.(7) En el 1988 Surgeon General´s Report on Smoking (102ª) se resumieron las pruebas, y se identificó a la nicotina como el fármaco adictivo en el tabaco capaz de crear tolerancia, dependencia física y síntomas de abstinencia en usuarios regulares. Los síntomas de abstinencia de nicotina comprenden deseo de un cigarrillo; irritabilidad, ansiedad, impaciencia y enojo; dificultades para concentrarse; incrementos del apetito, y alteraciones del sueño. Los síntomas empiezan algunas horas después del último cigarrillo, son más fuertes durante los primeros dos a tres días, y disminuyen de manera gradual en varias semanas. La gravedad de la abstinencia de nicotina es variable, y se relaciona con la intensidad del tabaquismo previo. Muchos fumadores no reconocen esos síntomas como supresión de nicotina.
     La farmacoterapia de los síntomas de abstinencia por medio de tratamiento de reemplazo de nicotina disminuye las molestias y aumenta la probabilidad de cese de tabaquismo. La intensidad de la supresión también puede reducirse mediante decremento gradual del consumo cotidiano de nicotina justo antes de dejar de fumar. Esto puede efectuarse al mermar el número de cigarrillos fumados a diario o al cambiar a marcas con contenido más bajo de alquitrán y nicotina.

FACTORES CONDUCTUALES

     Los fumadores presentan dependencia psicológica de los cigarrillos, que llegan a ser parte de una rutina diaria. Los fumadores llegan a relacionar los cigarrillos con actividades como el final de una comida o tomar una tasa de café, y esas acciones desencadenan el deseo de un cigarrillo. Los fumadores también usan los cigarrillos para afrontar el estrés y emociones negativas, entre ellas enojo, ansiedad, soledad y frustración. De este modo, dejar de fumar significa perder un útil recurso de afrontamiento. Se han ideado estrategias de modificación conductual para tratar esto.

TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO

      Cada vez hay más pruebas de una relación entre tabaquismo y estos trastornos. Los fumadores tienen más síntomas depresivos que los no fumadores, así como más probabilidades de tener antecedentes de depresión mayor.(38) Se ha sugerido que algunos fumadores consumen nicotina para regular el estado de ánimo. En consecuencia, los médicos necesitan estar alerta respecto a la posibilidad de depresión en fumadores. Si hay depresión debe tratarse antes que el cese del tabaquismo dé buen resultado. Los fumadores con antecedente de depresión han de estar bajo vigilancia por un posible resurgimiento de los síntomas a medida que dejan de fumar o después que lo hacen.

AUMENTO DE PESO

      Los fumadores pesan, en promedio, 2.5 a 5 kg menos que los no fumadores de talla y edad comparables. Cuando los fumadores dejan de hacerlo, 80 % aumenta de peso. El incremento promedio de peso es de 3 a 4 kg, (109) lo que plantea un riesgo mínimo para la salud, especialmente en comparación con los muchos beneficios que plantea el cese del tabaquismo. No se entiende por completo el mecanismo del aumento de peso, pero parece depender de un decremento (relacionado con la nicotina) del índice metabólico, y tal vez de aumento de la ingestión de alimentos.(102) Según encuestas, el incremento de peso es mayor en mujeres, y les preocupa más que a los varones. Hay poca información acerca de las medidas para prevenir o minimizar el aumento de peso relacionado con el cese del tabaquismo. Es probable que el incremento de la actividad fisica resulte beneficioso, aunque no se han publicado estudios que valoren esto. Aceptar un pequeño aumento de peso hasta que el cese del tabaquismo es seguro, es aceptable para muchos. Los intentos por dejar de fumar y perder peso al mismo tiempo es probable que conduzcan a fracaso en ambos aspectos.

TRATAMIENTO DEL CESE DEL TABAQUISMO

      Se han creado diversas técnicas para favorecer el cese del tabaquismo. (91,102) Tanto los programas de modificación de conducta como el tratamiento de reemplazo de nicotina son relativamente eficaces, y la combinación de ambos en pacientes apropiados es el método más eficaz para el cese del tabaquismo. Aun cuando se ha recomendado hipnosis, no es mejor que los métodos conductuales. (102) La acupuntura parece ser ineficaz.(58, 92)

PROGRAMAS DE TRATAMIENTO CONDUCTUAL

      En éstos se enseña a los fumadores a vigilar el consumo de cigarrillos, identificar señales para fumar, cambiar los hábitos para romper el vínculo entre el desencadenante y el tabaquismo, así como anticipar y manejar los deseos de fumar. Esas habilidades, que son eficaces para ayudar al cese del tabaquismo, se pueden enseñar en programas expresos, o plasmar en folletos o videocintas para uso en el hogar. Las técnicas de prevención de recaídas ayudan a los fumadores que recientemente han dejado de hacerlo a conservar la abstinencia del consumo de tabaco. Con esas técnicas, los fumadores identifican situaciones en las cuales esperan estar tentados a fumar, y después prueban estrategias de afrontamiento para evitar reanudar el tabaquismo en esas ocasiones.

TRATAMIENTO DE REEMPLAZO DE NICOTINA

     El objetivo del reemplazo de nicotina es bloquear los síntomas de abstinencia de la misma mediante la continuación de la administración de dicho fármaco, en tanto cesa el tabaquismo. Esto permite al fumador romper primero el hábito de fumar, y más tarde la dependencia de la nicotina. Dos formas de reemplazo de nicotina han quedado aprobadas para uso en Estados Unidos: la nicotina Polacrilex (una goma de mascar) y un parche cutáneo transdérmico de nicotina. Cada uno produce una concentración sanguínea relativamente fija de nicotina, un patrón muy diferente al que se produce por el tabaquismo de cigarrillos. Se encuentran en investigación un aerosol nasal, y un inhalador de nicotina. (105)
En estudios controlados con placebo, con asignación al azar, se ha demostrado que la goma de mascar y el parche con nicotina reducen los síntomas de abstinencia de esta última, y aumentan las tasas de cese del tabaquismo. En un metaanálisis de estudios acerca de parches con nicotina se encontró que el parche generó duplicación o más de las tasas de cese del tabaquismo en comparación con el placebo. En la vigilancia a seis meses, la tasa general de tabaquismo nulo en 17 estudios fue de 27% entre usuarios de parche y de 9% entre fumadores bajo placebo. (31) En un metaanálisis de estudios respecto a la goma de mascar con nicotina, se informó que fue más eficaz que el placebo en clínicas especiales para cese del tabaquismo; condujo a una tasa de abstinencia de 27 % en contraposición con 18 % para goma de mascar con placebo, pero no se observó diferencia de la eficacia cuando se utilizó en situaciones médicas.(57) En un estudio subsecuente con asignación al azar en la práctica médica general, se señalaron tasas de cese del tabaquismo de 10 % a un año para pacientes que consumieron goma de mascar con nicotina, en contraposición con 7 % para quienes recibieron placebo (P > 0.05) (47) La eficacia de ambos productos, en particular la goma de mascar, depende de la asesoría que acompaña a su uso. El apego a las recomendaciones es menos problemático con el parche que con la goma de mascar, pero el uso más eficaz de uno u otro producto exige que la prescripción se complemente con asesoría conductual para enseñar al fumador cómo romper los hábitos relacionados con el consumo de cigarrillos. En los estudios también se ha encontrado que en pacientes con síntomas graves de abstinencia de nicotina puede ser útil el uso combinado de parches y goma de mascar con dicho compuesto. (28)

Parche con nicotína transdérmíco

       Contiene un reservorio de nicotina que se libera en una dosis fija y se absorbe por la piel. Cada uno de los cuatro productos disponibles en el comercio en Estados Unidos es más eficaz que el placebo para. aliviar síntomas de abstinencia y favorecer el cese del tabaquismo (cuadro l). Dado que en ningún estudio se han comparado de manera directa parches distintos, no se dispone de datos suficientes para recomendar cualquier parche específico. El efecto adverso más frecuente es irritación local y transitoria de la piel, que aparece en 50 a 60% de los usuarios.(105) Es posible disminuir esto mediante rotación de los sitios donde se coloca el parche, o administrar esteroides tópicos, y rara vez se requiere suspender el tratamiento. También se han informado sueños vívidos, insomnio y nerviosismo, y se pueden tratar al quitar el parche o usar uno con dosis más bajas al acostarse.(29)
      Tres de los cuatro productos son para uso durante 24 horas; el cuarto se quita después de 16 horas (p. ej., al acostarse). Casi todos los parches están disponibles en tres potencias para permitir el ajuste de la dosificación. El más potente, que libera 15 o 21 mg/día de nicotina, por lo general se utiliza primero y se continúa durante cuatro a seis semanas, momento en el cual se disminuye de manera progresiva la dosificación hasta la intermedia (10 o 14 mg/día), y después el parche de potencia más baja (5 o 7 mg/día). Los fabricantes recomiendan utilizar parches durante ocho a 12 semanas; el uso durante ocho semanas puede ser igual de eficaz que por periodos más prolongados.(105) Los fumadores que pesan menos de 45 kg o que fuman menos de 10 cigarrillos al día deben iniciar con el parche de potencia intermedia. En estudios clínicos, es frecuente la dependencia a largo plazo del parche.
      El parche de nicotina se ha utilizado sin riesgos incluso en fumadores con arteriopatía coronaria. En un estudio, pacientes con cardiopatía coronaria estable quedaron asignados al azar a un parche de 14 mg o placebo durante cinco semanas. El uso del parche condujo a tasa más alta de cese del tabaquismo al final del tratamiento (36 % en contraposición con 22 %, P < 0.05), y no hubo síntomas o complicaciones cardiacos más frecuentes, incluso arritmias o episodios de depresión del segmento ST de origen isquémico en la vigilancia electrocardiográfica arribulatoria.(112) Los fabricantes citan a la cardiopatía (angina inestable, arritmias que ponen en peligro la vida o infarto "reciente") como contraindicaciones para el uso de parche. De cualquier modo, no se ha estudiado el uso de parche en esas circunstancias. En fumadores saludables, el parche con nicotina produce concentraciones sanguíneas más bajas de nicotina, y menos activación del sistema nervioso simpático y de las vías de la coagulación de la sangre, que el tabaquismo de cigarrillos.(8) De este modo, el parche puede tener menos probabilidades de causar isquemia coronaria, trombosis o arritmia que el tabaquismo.
      El consumo de cigarrillos está contraindicado durante el tratamiento con parche o goma de mascar con nicotina, puesto que el uso concurrente podría originar concentraciones sanguíneas altas de nicotina. Además, este patrón de conducta no conducirá al cese del tabaquismo. No todos los pacientes se apegan a esta recomendación. Informes anecdóticos de infarto de miocardio en sujetos que estuvieron fumando en tanto usaban el parche no se han confirmado mediante estudio sistemático; no ocurrieron infartos a tasas más altas que las estimadas, pero el consumo concurrente de cigarrillos y reemplazo de nicotina debe evitarse especialmente en sujetos con cardiopatía coronaria.

Goma de mascar con nicotina

      La goma de mascar contiene 2 o 4 ing de nicotina en una resina amortiguada alcalina. El uso eficaz exige que la nicotina contenida en la goma de mascar se libere hacia la boca de tal manera que pueda absorberse por medio de la mucosa del carrillo, y pasar hacia el torrente sanguíneo. Por ende, es esencial dar instrucciones cuidadosas acerca del uso apropiado de la goma ordinaria; se coloca un pedazo en la boca, y sólo se masca el tiempo suficiente para que libere nicotina, que tiene un sabor picante. A continuación debe colocarse entre las encías y la mucosa del carrillo para permitir que la nicotina liberada se absorba. Cuando desaparece el sabor picante, la goma sólo se mascará lo suficiente como para que libere más nicotina, y se regresará a su sitio de absorción. Después de 30 minutos, debe desecharse. Para aumentar al máximo la absorción de nicotina, es necesario no beber líquido en tanto la goma está en la boca, y han de evitarse bebidas acídicas (p. ej., café) durante una a dos horas antes del uso de la goma de mascar.
      La goma con nicotina está aprobada para uso según se requiera para mitigar los deseos de fumar. Comoquiera que sea, la nicotina se absorbe con mucha mayor lentitud a partir de la goma de mascar que de un cigarrillo; por ello, algunos médicos prefieren programas con dosis fija (como mascar un pedazo durante 30 minutos de cada hora) con el fin de alcanzar concentraciones sanguíneas adecuadas de nicotina para prevenir supresión. Los efectos adversos incluyen los relacionados con nicotina (náuseas, dispepsia, hipo, desvanecimiento) y con la mastícación (adolorimiento mandibular, úlceras bucales). La goma de mascar con nicotina ha sido más eficaz cuando se utiliza durante tres meses después del cese del tabaquismo, y es más eficaz en fumadores inveterados que en quienes fuman poco. No es eficaz en ausencia de un programa conductual concurrente. En fumadores inveterados, la goma de mascar con 4 rrig es más eficaz que la que contiene 2 rrig. 101 Alrededor de 5 % de los usuarios de goma de mascar presenta dependencia a largo plazo de esta última.

Otros fármacos

      La clonidina, un simpaticolítico de acción central, se ha usado para tratar deseos de consumir drogas psicoactivas que no son nicotina. En estudios con asignación al azar, controlados con placebo, la clonidina tanto por vía oral como transdérmica redujo los síntomas de supresión, pero no hay pruebas constantes de que uno u otro producto incremente las tasas de cese de tabaquismo a largo plazo. 33,39,76,8 1
      La percepción cada vez mayor del enlace entre tabaquismo y trastornos del estado de ánimo ha estimulado el interés por el uso de antidepresores, en especial los fármacos más nuevos como bupropión e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, como fluoxetina, para tratar tabaquismo en individuos con antecedente de depresión. Un estudio referente a buspirona, un ansiolítico no benzodiacepina, demostró eficacia a corto plazo en comparación con placebo en fumadores sin trastorno de ansiedad. Aún no se publican estudios definitivos acerca de cualesquiera de esos compuestos.

TRATAMIENTO DEL FUMADOR CON CARDIOPATIA CORONARIA O RIESGO DE LA MISMA

      Si bien la mayoría de los fumadores está consciente de que su conducta es peligrosa para su salud,(104) la aparición de síntomas de una enfermedad relacionada con tabaquismo hace que ese conocimiento sea sobresaliente en lo personal, y parece aumentar la resolución para dejar de fumar. La amenaza o el diagnóstico de una enfermedad cardiovascular es un suceso en particular potente para fomentar el cambio de conducta. Por ejemplo, la aparición de CHD y la hospitalización reciente fueron dos de los factores predictivos más potentes de cese de tabaquismo entre individuos en el Framingham Heart Study.(34)
      En las revisiones de los múltiples estudios de conducta entre sobrevivientes de infarto de miocardio que fumaban con anterioridad, se informa que alrededor de 33% de esos enfermos deja de fumar.(79, 92) Esto ocurre sin asesoría específica en cuanto a tabaquismo, pero probablemente la experiencia del enfermo (una nueva percepción de vulnerabilidad a una enfermedad relacionada con tabaquismo, combinada con un periodo transcurrido en un ambiente que minimiza las señales para fumar y exige abstinencia temporal del tabaco) sirve como intervención inespecífica que favorece no fumar, La probabilidad de cese del tabaquismo aumenta con la gravedad del infarto.(4)
      Otros sucesos en la evolución clínica de la CHD también parecen fomentar el cese del tabaquismo. Alrededor de 25 % de los pacientes, en quienes se detecta CHD por medio de angiografía coronaria, deja de fumar durante un año.(71) En otro estudio, 25 % de los fumadores que ingresaron a una unidad de cuidado cardiaco no fumó durante un año después del alta, independientemente de si tuvo CHD o no.(87) Los fumadores cuyo ingreso representó un diagnóstico nuevo de enfermedad cardiovascular, dejan de fumar a una tasa aún más alta (53%). Cincuenta por ciento de los fumadores en quienes se practicó CABG no fumó durante un año, y 44 % se abstuvo cinco años.(85)

TRATAMIENTO DEL FUMADOR HOSPITALIZADO

      Los reglamentos adoptados a últimas fechas por la Joínt Cominíssion on the Aceredítation of Health Care Organizations (JCAHO) exigen que los hospitales estadounidenses estén libres de humo.(79) En consecuencia, los fumadores hospitalizados deben abstenerse temporalmente del consumo de tabaco, y la hospitalización presenta a todos los fumadores una ocasión para dejar de fumar. Los datos citados con anterioridad indican que los fumadores hospitalizados con CHD, independientemente de si la razón es infarto de miocardio, angina inestable, angiografía coronaria, angioplastia transluminal percutánca o CABG, están en particular motivados para dejar de fumar.
      El incremento de cese del tabaquismo relacionado con la hospitalización de pacientes con CHD puede fomentarse más por medio de intervenciones intrahospitalarias breves. En 1974, Burt y colaboradores (11) informaron que en pacientes con infarto de miocardio, las recomendaciones firmes para dejar de fumar, emitidas por un médico, seguidas por una visita domiciliaria por una enfermera después del egreso, aumentaron la proporción de quienes no fumaron durante un año desde 27 hasta 62%. En 1990, Taylor y colaboradores (100) publicaron resultados similares en un estudio con asignación al azar que combinó recomendaciones por parte del médico, con un programa de asesoría por parte de enfermeras, iniciado durante la hospitalización y continuado por teléfono después del alta. Las tasas de cese a un año fueron de 61 % en el grupo bajo intervención, en comparación con 32 % entre testigos. Un modelo similar de intervención para fumadores en quienes se encontró CHD mediante angiografía coronaria, aumentó su tasa de cese de tabaquismo, en comparación con testigos que recibieron cuidado sisternático. Los fumadores con enfermedad más grave tuvieron más probabilidades de mostrar respuesta a esas intervenciones. La asesoría breve al lado de la cama para todos los fumadores hospitalizados, independientemente del diagnóstico, aumenta la probabilidad de que no fumarán después del egreso del hospital. (86,97)
     Un análisis económico expreso del programa de asesoría efectuado por enfermeras, para sobrevivientes de infarto de miocardio, demostró que es mucho más eficaz para su costo que otros tratamientos médicos ampliamente aceptados, como el tratamiento con antagonistas beta?adrenérgicos. (54) Los datos apoyan una fuerte recomendación de que los médicos y otro personal del hospital aproveche esta "ventana de oportunidad" para el cese del tabaquismo, que puede pasar inadvertida durante la acción de cuidado cardiaco agudo.
Los programas eficaces han pareado las recomendaciones breves pero firmes por parte del médico para dejar de fumar, con un programa de asesoría breve que empieza tan pronto como es factible en clínica después del ingreso.(74) El fumador necesita recibir información acerca de la reversibilídad rápida del riesgo de enfermedad cardiovascular, en especial la supervivencia más prolongada de los fumadores que dejan de hacerlo después de infarto de miocardio y CABG. La asesoría acompañante, que puede quedar en manos de una enfermera, un terapeuta especialista en respiración, o incluso un consejero no profesional capacitado, debe enfocarse en ayudar al fumador a aprovechar la abstinencia temporal del tabaco mediante enseñanza de las habilidades para evitar el tabaquismo después del alta. Las llamadas telefónicas de vigilancia han resultado eficaces para ayudar a prevenir recaída. No se ha establecido la seguridad del tratamiento de reemplazo de nicotina durante el periodo inmediato después de infarto, pero puede usarse sin riesgo en pacientes con angina crónica estable.(112)

TRATAMIENTO DEL FUMADOR EN LA PRACTICA AMBULATORIA

       Las recomendaciones y la asesoría por parte del médico a fumadores atendidos en la práctica de consultorio es eficaz para favorecer el cese del tabaquismo. En un estudio con testigos, con asignación al azar, las recomendaciones sistemáticas para dejar de fumar a todos los pacientes observados en una práctica general fueron más eficaces que la intervención nula, pero las tasas generales de cese fueron bajas, sólo de 5 %.(91) Para mejorar los resultados de las recomendaciones del médico solas, se han creado programas de asesoría, breves y estructurados, en cuanto a tabaquismo, para la práctica médica ambulatoria. Casi todas han resultado más eficaces que la atención habitual en estudios cuidadosos. (17, 21, 70, 111) Se ha demostrado la eficacia de este tratamiento para su costo. La asesoría breve en cuanto a tabaquismo, llevada a cabo por médicos en práctica de consultorio, es más económica por año de vida salvado que las prácticas de uso frecuente, incluso el tratamiento de hipertensión o hipercolesteremia leve o moderada.(20) Esta conclusión no cambia incluso cuando se incluye el costo del reemplazo de nicotina.(77)
     Los componentes eficaces de programas de asesoría aplicados por médicos incluyen recomendaciones para dejar de fumar, el establecimiento de una fecha para dejar de fumar (una "fecha de renuncia"), la entrega de material impreso para llevar a casa, consideración de reemplazo de nicotina, y el ofrecimiento de visitas de vigilancia para discutir el tabaquismo. Prochaska y colaboradores (82) han creado un modelo para describir las etapas cognoscitivas por las cuales pasan los fumadores en el proceso del cese de tabaquismo. Este modelo reconoce las diferencias entre los fumadores, y ayuda al médico a establecer objetivos realistas para un encuentro individual. Aun cuando el objetivo general es hacer que un fumador deje de fumar de manera permanente, un objetivo que puede alcanzarse para una visita única al consultorio es avanzar al fumador a la etapa siguiente de la preparación para dejar de fumar. Según el modelo, los fumadores actuales y anteriores pueden clasificarse en una de esas etapas:
1. Precontemplación: El fumador no tiene interés por dejar de fumar, y niega o minimiza los peligros del tabaquismo para sí mismo. Encuestas de población revelan que 35 a 40 % de los fumadores actuales se encuentran en esta etapa.(51,106)
2. Contemplación: El fumador está considerando dejar de fumar, pero es ambivalente respecto a en realidad hacerlo. El fumador sopesa los beneficios de dejar de fumar contra las barreras percibidas, que pueden incluir temor al fracaso o al aumento de peso, pérdida de un recurso de afrontamiento, y dificultades para conservar la abstinencia del tabaco si los amigos y familiares fuman. De los fumadores actuales, 35 a 40% se encuentran en la etapa de contemplación.(51,106)
3. Preparación: El fumador se está preparando para dejar de hacerlo en el transcurso del mes siguiente, y puede ya estar llevando a cabo acciones preliminares como disminuir el número de cigarrillos fumados al día, o cambiar a una marca con contenido más bajo de alquitrán o nicotina. Encuestas de población indican que sólo 20 a 30 % de los fumadores se encuentran en este punto en cualquier moniento.(51,106) Esos son los fumadores en quienes los métodos conductuales y farmacológicos para el cese del tabaquismo resultan beneficiosos, y son quienes tienen más probabilidades de mostrar respuesta a las recomendaciones y la asesoría por parte del médico.
4. Acción: El individuo ya no está fumando, pero consumió un cigarrillo menos de seis meses antes. El riesgo de reanudar el tabaquismo permanece alto y se requieren estrategias de prevención de recaída.
5. Mantenimiento: En esta etapa, el individuo ha sido un ex fumador durante más de seis meses y es probable que permanezca en abstinencia de cigarrillos.
Incluso los fumadores que están listos para dejar de hacerlo difieren en cuanto a sus probabilidades de buenos resultados, y en la necesidad de ayuda. Científicos conductuales han reconocido esto, y han recomendado un modelo de cuidado por pasos del del riesgo de infarto, que ocurre después de dejar tratamiento del tabaquismo.(46, 71) Primero se ofrecen las intervenciones más simples, y las intervenciones más intensivas se reservan para fumadores que son incapaces de dejar de hacerlo con el nivel de cuidado inicial.

MODELO DE CUATRO PASOS PARA ASESORAR A FUMADORES OBSERVADOS EN LA PRÁCTICA

     Las etapas de cambio, y los modelos de cuidado por pasos pueden incorporarse en el marco de cuatro pasos ideado en el National Cancer Instítute (40, 62, 64) El protocolo está planeado para que en promedio sólo requieran algunos minutos de una visita al consultorio.
Paso 1: se interroga a todos los pacíentes acerca del tabaquismo
Los médicos deben preguntar de manera sistemática a todos los pacientes en cada visita si fuman cigarrillos.
Se preguntará a quienes lo hacen si están interesados por dejar de fumar. Esto permite al médico identificar la etapa de preparación de los fumadores para el cambio, buscar una estrategia de asesoría apropiada, y establecer objetivos realistas para ese encuentro clínico.
Paso 2: se recomienda a todos los fumadores que dejen de hacerlo
Independientemente del nivel de interés del fumador por dejar de fumar, es responsabilidad del médico expresar preocupación acerca de la conducta del fumador (p.ej., "Estoy preocupado por su salud si usted sigue fumando"), así como dar recomendaciones firmes e inequívocas en cuanto a la importancia de dejar de fumar (p. ej., "Dejar de fumar ahora es la recomendación más importante que puedo hacerle para que conserve su salud"). Esta recomendación debe adaptarse a la situación clínica, tomando en cuenta los síntomas actuales o los antecedentes familiares, y debe expresarse de manera positiva, con hincapié en los beneficios por obtener a partir del cese del tabaquismo más que en los peligros de seguir fumando. Por ejemplo, puede informarse a los fumadores que se encuentran en recuperación luego de un infarto de miocardio, que vivirán más y tendrán menos probabilidades de presentar otro infarto si dejan de fumar; aquellos con angina o preocupados respecto a CHD pueden recibir información acerca del decremento rápido del riesgo de infarto que ocurre despues de dejar de fumar.
Paso 3: se ayuda a los fumadores de a dejar de fumar
     El método para ayudar al fumador a dejar de hacerlo varía con la preparación del mismo para el cambio.
     Los fumadores no interesados por dejar de fumar están, por definición, en la etapa de precontemplación. Aun cuando esos individuos pueden generar frustración en el médico, un método de oposición o reprobación no es útil para el enfermo ni recompensante para el médico. En su lugar, el médico debe preguntar al paciente qué beneficios y peligros percibe por seguir fumando (p. ej., "¿Qué es lo que le gusta de fumar? ¿Hay cosas que no le gustan de fumar? ¿El tabaquismo alguna vez lo ha dañado de alguna manera?"). Este método permite al médico entender la perspectiva del paciente, que es necesario para ser capaz de ayudar al fumador a avanzar hacia dejar de hacerlo. El médico puede expresar empatía por la posición del paciente (p. ej., la dificultad para dejar de fumar, y el valor de los cigarrillos como un recurso de afrontamiento), en tanto refuerza, no obstante, la importancia del cese del tabaquismo. Los individuos en la etapa de precontemplación a menudo niegan los peligros del tabaquismo o los minimizan, y es necesario que el médico esté preparado para corregir cualquier información errónea acerca de los peligros que plantea el tabaquismo para la salud. Con el fin de reforzar esta discusión, el médico puede proporcionar un folleto para que el paciente lleve a casa, que se enfoca en motivar un deseo de dejar de fumar. El médico también debe recomendar al fumador que evite exponer a familiares y amigos a tabaquismo pasivo. Se debe invitar al fumador a que regrese cuando esté listo para dejar de fumar, y decirle que se le volverá a interrogar acerca del tabaquismo durante la visita siguiente.
     Los fumadores interesados en dejar de hacerlo pueden estar en la etapa de contemplación o de preparación. Para determinar esto, se pregunta al fumador si está listo para establecer una fecha para dejar de fumar en el transcurso de las cuatro semanas siguientes. De ser así, el fumador se encuentra en etapa de preparación; en caso contrario, está en etapa de contemplación.
     Los fumadores que no están listos para establecer una fecha para dejar de hacerlo, es decir, los que se encuentran en la etapa de contemplación, son ambivalentes, y sopesan los beneficios y los costos de dejar de fumar. Están abiertos a la información respecto a los efectos del tabaquismo sobre la salud, y el proceso para dejar de fumar. El método usado por el médico para atender a esos fumadores puede ser similar al que se utiliza en quienes están en la etapa de precontemplación (es decir, se hacen preguntas para enterarse de la opinión del fumador acerca de los beneficios anticipados de dejar de fumar, y las barreras para hacerlo). Con este conocimiento, el médico puede educar al fumador de manera apropiada, y ayudarlo a identificar maneras para afrontar barreras esperadas para el cese, como preocupación en lo que se refiere a aumento de peso, temor al fracaso, o un cónyuge que fuma.
     Los fumadores que establecen una fecha para dejar de fumar, y que están preparados para hacerlo, merecen felicitaciones. La fecha para dejar de fumar se registrará en el expediente y en material para llevar a casa. Para esos fumadores, el médico puede ser más útil al recomendar la estrategia que tiene más probabilidades de dar buen resultado. Un modelo de cuidado por pasos de tratamiento, basado en las respuestas a las preguntas que siguen, puede guiar esas recomendaciones. Para determinar el nivel apropiado de tratamiento, el médico puede hacer preguntas respecto a:
1) las circunstancias y el resultado de los intentos previos por dejar de fumar (p. ej., "¿Alguna vez ha intentado antes dejar de fumar?", "¿Qué sucedió?", "¿Qué hizo que volviera a empezar a fumar?");
2) la confianza del fumador en su habilidad para obtener buenos resultados esta ocasión, y
3) la probabilidad de que el fumador tenga síntomas intensos de abstinencia de nicotina. Los fumadores que tuvieron problemas por esos síntomas en intentos de dejar de fumar en el pasado, los fumadores inveterados (más de 25 cigarrillos al día) y los que consumen su primer cigarrillo del día antes de 30 minutos después de despertar son los que tienen más probabilidades de síntomas problemáticos de supresión de nicotina cuando intentan dejar de fumar.
     La mayoría de los fumadores previos afirma que han dejado de fumar por sí mismos, y los fumadores a menudo expresan interés por hacerlo.(32) Ese esfuerzo es apropiado para fumadores que hacen un primer intento por dejar de fumar, para quienes expresan confianza razonable en su habilidad para obtener resultados satisfactorios, y los que tienen nienos probabilidades de presentar síntomas de abstinencia de nicotina (o que están dispuestos a resistirlos). El médico puede ayudar a esos fumadores al proporcionarles un folleto para que lleven a casa, que contiene estrategias estándar de modificación de la conducta (69) y al expresar confianza en la habilidad del fumador para obtener buenos resultados. El médico también debe ayudar al fumador a identificar estrategias para manejar circunstancias en las cuales tiene probabilidades de estar tentado a fumar. Este primer nivel de tratamiento del tabaquismo puede lograrse con facilidad en el consultorio del médico.
      Los fumadores que han fracasado en esfuerzos pasados para dejar de fumar, que han tenido síntomas intensos de abstinencia de nicotina en intentos pasados por dejar de fumar, o que expresan poca confianza en su habilidad para obtener buenos resultados esta vez, necesitan tratamiento más intensivo. El aspecto esencial del segundo nivel de intervención es un programa de asesoría expreso en cuanto al tabaquismo, que bajo situaciones ideales combina un tratamiento conductual con apoyo de grupo. Casi todos los programas expresos constan de sesiones semanales de grupo, durante periodos de seis a ocho semanas. Por lo general son patrocinadas por hospitales, patrones de empresas grandes, u organizaciones voluntarias para la salud (p. ej., American Lung Association o American Cancer Society). La asesoría expresa para el cese del tabaquismo también está disponible como parte de programas de rehabilitación cardiaca. El envío de un fumador a un programa específico, más que proporcionar recomendaciones de envío inespecíficas, aumenta las probabilidades de que el fumador en realidad asistirá a un programa.(61)
      La eficacia de programas de tratamiento conductual aumenta mediante el uso simultáneo de tratamiento de reemplazo de nicotina, que está indicado para fumadores que tienen probabilidades de presentar síntomas intensos de abstinencia de nicotina. Para fumadores no interesados en el reemplazo de nicotina, 0 que no son capaces de utilizarlo por razones médicas, una alternativa para minimizar los síntomas de supresión es disminuir de manera progresiva el número de cigarrillos durante varias semanas, hasta 10 a 15 cigarrillos, en preparación para la fecha para dejar de fumar.
      Puede requerirse tratamiento aún más intensivo para fumadores que han fracasado repetidamente ante tratamiento organizado y terapéutica de reemplazo de nicotina. Esos fumadores tienen prevalencia más alta de consumo de alcohol u otras sustancias, y de trastornos del estado de ánimo, en particular depresión.(38) Justifican una valoración psicológica y envío a una clínica multidisciplinaria de cese de tabaquismo.(48) Para dejar de fumar, esos fumadores a menudo requieren un prograrna de tratamiento individualizado intensivo quecomprende esfuerzos graduales por crear confianza, tratamiento de la depresión o el abuso de sustancias, y vigilancia estrecha. Lamentablemente, los fumadores con CHD de larga evolución a menudo caen dentro de esta categoría puesto que, como se comentó, el inicio de la CHD es un potente estímulo para el cese del tabaquismo. Entre quienes siguen fumando, por lo general hay factores psicológicos importantes.
Paso 4: disposiciones para vigilancia
     Un estudio con testigos, con asignación al azar, ha demostrado el beneficio de ofrecer al fumador una visita de vigilancia respecto al cese del tabaquismo.(111) La vigilancia es importante para fumadores que están intentando dejar de hacerlo, en especial si están utilizando reemplazo de nicotina. Esos fumadores deben observarse en el transcurso de una semana luego de la fecha para dejar de fumar.
      El fumador que ha dejado de hacerlo merece felicitaciones, y un recordatorio de que se requiere vigilancia continua para conservar la abstinencia, en especial durante los primeros tres meses. El médico debe investigar si hay síntomas de supresión de nicotina; de ser así, se considerará tratamiento. El médico debe solicitar al fumador que identifique situaciones actuales o futuras en las cuales será difícil que conserve la abstinencia. Han de ofrecerse otras visitas de vigilancia a intervalos mensuales.
      El fumador que no ha dejado de hacerlo presenta al médico un desafío mayor. Un método recomendado es ser positivo, y redefinir la experiencia del fumador desde fracaso hasta buenos resultados parciales. Puede recordarse al fumador que aprender a dejar de fumar toma tiempo. Incluso un día sin cigarrillos es un primer paso hacia dejar de fumar en fumadores a largo plazo. Para ayudar al fumador a aprender de la experiencia, el médico debe preguntar en detalle las circunstancias que rodearon al primer cigarrillo fumado después de abandonar el hábito, y preguntar al fumador qué podría hacer de manera diferente en esa situación en el futuro. Por último, es necesario preguntar al fumador si está listo para establecer una nueva fecha pare dejar de fumar.

ORGANIZACIÓN DEL CONSULTORIO

      Un método en el que participa todo el personal del consultorio para asesorar a los fumadores es eficaz y reduce la carga sobre un médico ocupado. Por ejemplo, un miembro del personal puede valorar el estado del paciente en cuanto a tabaquismo antes que el médico atienda al enfermo; asimismo, coloca una etiqueta sobre el expediente de fumadores para recordar al médico que discuta el uso de tabaco. Se ha demostrado que los sistemas de recordatorios simples como este aumentan tanto la proporción de fumadores asesorados por médicos, como el tiempo invertido en asesoría. 17, 11 La función central del médico es proporcionar recomendaciones para dejar de fumar, y solicitar al fumador que establezca una fecha para dejar de hacerlo. El resto del personal del consultorio puede proporcionar más asesoría, instrucción en cuanto a médicamentos, envíos, e incluso llamadas o visitas de vigilancia. Son aun más eficaces los sistemas en los cuales una enfermera asesora a un fumador inmediatamente después que el médico lo hace. 10,41 Los estudios de asesoría por parte de enfermeras, junto con recomendaciones para dejar de fumar emitidas por el médico, han dado por resultado casi las mismas tasas de cese que los programas en los cuales los médicos efectúan la asesoría, lo que sugiere que son una alternativa razonable y eficaz para su costo. 10 17,11,45,70,111

RESUMEN

      El tabaquismo de cigarrillos es la principal causa prevenible de muerte en Estados Unidos, y una causa importante de CHD. El efecto del tabaquismo sobre el sistema cardiovascular y los factores de riesgo coronarlos es penetrante. Los efectos desfavorables comprenden incrementos agudos de la presión arterial y de la resistencia vascular coronaría, reducción del aporte de oxígeno, aumento de la agregación plaquetaria, incremento del fibrinógeno, y depresión del HDL-colesterol. El cese del tabaquismo disminuye con rapidez relativa la morbilidad y mortalidad de origen cardiovascular, incluso en individuos que sólo dejan de fumar después de los 65 años de edad o luego de presentar las manifestaciones clínicas de CHD, incluso infarto de miocardio. Se ha demostrado que los programas conductuales para cese del tabaquismo, y el tratamiento de reemplazo de nicotina son eficaces para el tratamiento del tabaquismo. La terapéutica más eficaz disponible en la actualidad es una combinación de ambos. El tratamiento de reemplazo de nicotina es seguro y eficaz en sujetos con cardiopatía coronaría estable.
     Si bien el diagnóstico de CHD o la amenaza de la misma es un potente estímulo para el cese espontáneo del tabaquismo, muchos fumadores siguen fumando después de fenómenos como i